A irradiação eletiva de linfonodos de cadeia mamária interna tem sido tema de debate e controvérsia na radioterapia desde a publicação de estudos que demonstraram aumento de sobrevida com irradiação de parede torácica ou mama e drenagens regionais. Potencialmente, a irradiação desta cadeia poderia ser efetiva na erradicação de células tumorais, o que contribuiria para aumento do controle regional e à distância da neoplasia de mama.
Dois estudos fase III randomizados, MA.20 e EORTC 22922/10925, demonstraram benefício em sobrevida livre de doença com adição da irradiação nodal em pacientes com neoplasia de mama linfonodos positivos (ou negativos com alto risco de acometimento). Os dados de longo prazo do EORTC, atualizados recentemente, demonstram que a irradiação regional nodal resultou em redução da mortalidade por neoplasia de mama e redução da recorrência. Como todas as drenagens foram irradiadas, não fica claro qual parte da irradiação contribuiu para melhores desfechos de tratamento.
Outros dois estudos, um dinamarquês populacional e outro francês fase III randomizado, analisaram os benefícios da irradiação de cadeia mamária interna isolada. Entretanto, os resultados foram contraditórios, com o estudo dinamarquês respaldando a inclusão da drenagem, enquanto o francês não apresentou ganho em sobrevida. Além disso, estes estudos foram realizados na era pré-taxano e anti-HER2. Assim, ainda não se sabe o verdadeiro papel da irradiação profilática de cadeia mamária interna no cenário atual com as novas drogas sistêmicas.
Os critérios atuais para inclusão desta drenagem não são padronizados, podendo variar a depender do país ou centro de tratamento. Os riscos do tratamento eletivo são: maior toxicidade cardíaca e pulmonar devido ao aumento do volume irradiado e aumento da complexidade do plano radioterápico. Somado a isto, existe baixa taxa de recorrência isolada em cadeia mamária interna, da ordem de 1%. Assim, há uma tendência em sua inclusão apenas em pacientes que apresentam alto risco de recorrência.
Devido a estas incertezas, foi realizado um estudo coreano, fase III randomizado e multicêntrico, incluindo 735 pacientes, para investigar se a inclusão da cadeia mamária interna aumentaria a sobrevida livre de doença (SLD) em pacientes com neoplasia de mama com linfonodos positivos, submetidas à mastectomia radical modificada ou cirurgia conservadora, com retirada de pelo menos 8 linfonodos. Pacientes que realizaram quimioterapia neoadjuvante, com neoplasia de mama bilateral, metástases à distância ou história de outras neoplasias foram excluídas.
As pacientes randomizadas para irradiação de cadeia mamária interna eletiva tinham incluído no volume de tratamento uma drenagem nos três espaços intercostais superiores. O esquema de tratamento foi com doses de 1,8 a 2 Gy/dia, chegando a um total de 45 a 50,4 Gy, com reforço de dose (“boost”) sequencial permitido na mama quando indicado. Todas as pacientes receberam radioterapia com técnica 3D, com planejamento baseado em tomografia. A maioria das pacientes tinham tumores no estádio T2 (56,1%), com receptores hormonais positivos e localização central ou medial em 41,6% e lateral em 58,2%.
Como desfecho primário de SLD, não foi encontrada diferença em 7 anos entre os grupos (p=0,22), bem como em mortalidade por neoplasia de mama, sobrevida livre de metástases à distância e sobrevida global. Em análise de subgrupo não pré-planejada, pacientes com tumores de localização medial ou central apresentaram melhor sobrevida livre de doença, com aumento de 10% (81,6% x 91,8%; HR 0,42; p=0,008). Nestes tumores centro-mediais, foi também observado melhora na sobrevida livre de metástases à distância (HR 0,44; p=0,01) e mortalidade por câncer de mama (HR 0,41; p=0,04). Não foram observadas diferenças nas toxicidades entre os grupos, incluindo edema, plexopatia braquial, fratura de costelas, reação cutânea, fibrose ou necrose de tecidos moles e toxicidade cardíaca. Apesar da maior dose pulmonar recebida pelo grupo que irradiou cadeia mamária interna, isto não foi traduzido em aumento de pneumonite grau 3 ou mais.
Os autores debatem sobre a possibilidade de a superioridade na sobrevida livre de doença ter sido superestimada no cálculo estatístico, com resultados negativos pelo pequeno número de pacientes, insuficiente para detectar pequenas diferenças na SLD em cenário de melhor terapia sistêmica e maior proporção de pacientes com estágios mais iniciais. Além disso, o segmento ainda curto e a falta de revisão central dos planos de radioterapia podem ter resultado em variabilidade do protocolo.
Assim, este é um estudo importante, mas não definitivo quanto à irradiação de drenagem mamária interna, com achados sugerindo o benefício em pacientes com tumores centro-mediais. É fundamental manter a decisão individualizada na prática atual, com a realização de estudos, principalmente os que incluem novos esquemas de tratamento sistêmico e análise molecular, para práticas futuras mais assertivas.
Este resumo foi baseado neste conteúdo https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2785576#figure-table-tab
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