Sabe-se que 25% dos pacientes com câncer vão apresentar metástases cerebrais em algum momento, sendo que 60%-75% deles serão sintomáticos. Dentre os sintomas, podemos destacar cefaléia, convulsões, síncopes, déficit focal neurológico, disfunção cognitiva, náuseas, vômitos, disfunção de nervos cranianos, sintomas cerebelares e distúrbios de fala. O padrão ouro para o diagnóstico destas lesões é a ressonância nuclear magnética (RM) com gadolinium, que é altamente sensível, e também usada durante o planejamento do tratamento radioterápico dos casos.
A radioterapia (RT) desempenha um papel essencial no tratamento das metástases cerebrais. Recentemente, com avanços em imagem, imibilização e planejamento, a radiocirurgia (SRS) vêm gradualmente se tornando o tratamento padrão para metatáses intactas e cavidades cirúrgicas. O uso de radioterapia de cerebro total, apesar de clinicamente validada, vem perdendo espaço devido a suas potenciais toxicidades. De acordo com Guideline NCCN (National Comprehensive Cancer Network), a escolha da técnica de radioterapia e do melhor momento para realizá-la dependerá do cenário clínico, número e volume das metástases, além de considerações sobre estado geral do paciente, se há ou não proposta de tratamento sistêmico e se existe benefício de ressecção cirúrgica.
Para ajudar nesta decisão, foi publicada no Frontiers in Neurology uma revisão sobre metástases cerebrais e radioterapia. Abaixo estão destacados pontos importantes apresentados pelo estudo que devem ser considerados para a devida indicação do tratamento:
- Metástases maiores que dois centímetros ou pacientes agudamente sintomáticos são idealmente candidatos à cirurgia antes da radioterapia.
- O benefício da cirurgia depende da necessidade de tecido para diagnóstico, tamanho e localização da lesão, além da experiência institucional.
- Em metástases cerebrais limitadas, preferir o emprego de SRS, principalmente se existe doença sistêmica estável ou com mais linhas de tratamento sistêmico disponíveis.
No cenário de múltiplas metástases, a recomendação atual do NCCN é preferir SRS à realização de WBRT quando o paciente apresentar bom estado geral, histologia radiorresistente ou baixo volume total de tumor
Após radioterapia, o estudo recomenda seguimento dos pacientes com avaliações a cada 2 ou 3 meses, por 1 a 2 anos, com ressonância magnética e após esse período inicial, idealmente, manter intervalo de 4 a 6 meses.
É interessante que seja usado, durante a avaliação da ressonância magnética, critérios do Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO), que incluem avaliação da doença captante no T1 pós-contraste, alterações no T2 e FLAIR, aparência de novas lesões, necessidade de uso de corticoides e status clínico do paciente.
Aproximadamente 5%-10% dos pacientes após radiocirurgia podem apresentar neurotoxicidade. Dependendo dos achados de imagem e severidade dos sintomas, corticoides em altas doses podem ser administrados e, ocasionalmente, a cirurgia deve ser empregada. Um outro achado que pode ocorrer após tratamento é a radionecrose. É hipotetizado que a mesma é causada por injúria vascular, com dano glial e na substância branca, além de alterações no sistema de enzimas fibrinolíticas e mecanismos imunes — culminando com a necrose do tecido, muitas vezes progressiva. Sobre este achado, o volume irradiado é conhecido fator de risco. Existem indicativos na imagem desta condição, sendo a espectroscopia um bom método para diagnóstico diferencial com possível progressão.
Além destas recomendações gerais, o estudo apresenta resultado de uma pesquisa feita com radioterapeutas dos Estados Unidos para investigação de padrões de prática sobre o número máximo de metástases que eles tratariam com radiocirurgia (SRS), sem emprego de radioterapia de cérebro total (WBRT), assunto que gera cada vez mais debate no cenário da neuro-oncologia. Foram apresentados os resultados abaixo:
- 40,4%: 1 a 4 lesões
- 42,1%: 5 a 10 lesões
- 14%: 10 a 20 lesões
- 3,5%: sem limite de lesões.
É importante salientar, que como em diversas áreas da Oncologia, em neuro-oncologia as condutas terapêuticas devem ser tomadas de forma multidisciplinar e em conjuntos com o paciente considerando suas expectativas.
Conteúdo desenvolvido por Dra. Maria Thereza (@TherezaStarling / @mthzams), Dr. Fábio Y. Moraes (@fabiomoraesmd / @drfabio.moraes) e time Câncer em Foco com base em:
A Radiation Oncology Approach to Brain Metastases
N. Ari Wijetunga and T. Jonathan Yang*
Este resumo foi baseado neste conteúdo https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30932-6/fulltext.
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