O câncer de pulmão é uma das maiores causas de morte por câncer no Brasil e no mundo. Para pacientes com neoplasia de pulmão de células não pequenas (Non–Small Cell Lung Cancer, NSCLC) inoperáveis, uma estratégia efetiva e comumente empregada é a radioterapia de fracionamento convencional concomitante à quimioterapia. Entretanto, os ganhos em desfechos oncológicos de controle local e sobrevida com adição de quimioterapia vem às custas de aumento nas toxicidades, o que limita o seu uso. Assim, uma parcela de pacientes fragilizados, que apresentam comorbidades e status de baixa performance, não são elegíveis para esta forma de tratamento e alternativas efetivas, sem quimioterapia, estão sendo investigadas para estes casos.
Neste cenário, regimes acelerados e hipofracionados mostraram relativa eficácia e segurança em estudos retrospectivos. Baseado neste racional, um estudo fase III, prospectivo randomizado e multicêntrico, teve como hipótese que o hipofracionamento com entrega de dose guiada por imagem (60 Gy em 15 frações, em 3 semanas), sem quimioterapia concomitante, seria mais efetivo que radioterapia convencional (60 Gy em 30 frações, em 6 semanas) em pacientes com NSCLC estágio II e III. A premissa se baseou no fato de que a maior dose biológica equivalente do regime hipofracionado resultaria em maior controle local, que futuramente poderia se traduzir em menor disseminação metastática à distância e potencial benefício em sobrevida global. Desta forma, o desenho estatístico deste estudo foi de superioridade.
Foram randomizados 103 pacientes com status de baixa perfomance (ECOG ≥2), com perda maior que 10% do peso nos 6 meses prévios e/ou inelegíveis para quimioterapia concomitante. É importante citar que era permitido que os pacientes realizassem quimioterapia de consolidação sequencial após a radioterapia, a depender de critérios de indicação do médico responsável. O desfecho primário do estudo foi sobrevida global em um ano, com objetivos secundários de sobrevida global mediana, sobrevida livre de progressão, controle local e toxicidade. Após inclusão de aproximadamente 50% dos pacientes, uma análise interina planejada sugeriu futilidade para alcance do desfecho primário, levando a não inclusão de novos pacientes.
Com seguimento mediano de 8,7 meses e idade média dos pacientes de 71 anos, o estudo foi similar quanto à porcentagem de pacientes com histologia escamosa e não escamosa. Houve significativamente mais pacientes com doença (N1) e menos doença (N3) no grupo que recebeu radioterapia hipofracionada comparada à convencional (N1: 24% x 6,5%; p=0,02. N3: 8% x 23,9%; p=0,02). Quanto aos resultados, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de tratamento em sobrevida global em 1 ano (37,7% x 44,6%; p=0,29), sobrevida mediana ou sobrevida livre de progressão. Em análise exploratória de 77 pacientes tratados no centro principal do estudo – o que permitiu avaliação com imagens de seguimento – não houve diferença no tempo para recorrência local ou tempo para metástases à distância.
Em análise multivariada, terapia sistêmica subsequente foi associada à melhor sobrevida (HR 0,51; p=0,01) e dose biológica efetiva máxima em qualquer volume de 0,035 ml de esôfago foi associada à pior sobrevida (HR 1,05; p=0,03). Entre os grupos, não houve diferença em toxicidade grau 3-5. Entretanto, houve maior toxicidade grau 2 no grupo hipofracionado (52% x 23,9%; p=0,006), sendo a mais comum esofagite. Toxicidade grau 2 respiratória foi também maior no esquema hipofracionado (40% x 15,2%, p=0,4), sendo a mais comum, a dispnéia.
A radioterapia hipofracionada é, sem dúvidas, uma alternativa para estes pacientes, sendo logisticamente conveniente por diminuir pela metade o tempo total de tratamento. Apesar de fechado precocemente por futilidade, este estudo foi o primeiro fase III comparando estes esquemas de dose, fornecendo dados importantes e que devem ser levados em consideração na decisão individualizada do esquema de radioterapia a ser usado, com destaque para o aumento de aproximadamente 3 vezes em toxicidade grau 2 e ausência de benefício em sobrevida global para o hipofracionamento. Como conclusão, os autores ressaltam que este regime deve ser considerado com cautela, sendo necessários ainda mais estudos com um número maior de pacientes recrutados. Além disto, estudos investigando o papel da imunoterapia concomitante à radioterapia nesta população são aguardados, podendo ser uma alternativa com melhores desfechos.
Este resumo Conteúdo desenvolvido por Dra. Maria Thereza (@TherezaStarling / @mthzams), Dr. Fábio Y. Moraes (@fabiomoraesmd / @drfabio.moraes) e time Câncer em Foco baseado neste conteúdo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34383006/
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